HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

1239

Na osnovi odredbe članka 108. stavke 2. Zakona o zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj 94/01.) i članka 19. podstavke 18. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 16/02. i 24/02.) Upravno vijeće Hrvat­skog zavoda za zdravstveno osiguranje na 10. sjednici održanoj 26. lipnja 2002. godine, donijelo je

PRAVILNIK

O SASTAVU, OVLASTIMA I NAČINU RADA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom u skladu s odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) uređuje se sastav, ovlasti i način rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod).

Članak 2.

Liječnička povjerenstva Zavoda su:

– liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda

– liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda

– liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda

– liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda

– više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz stavke 1. ovog članka sudjeluju u postupcima priznavanja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja za osigurane osobe Zavoda.

Članak 3.

Članovi liječničkih povjerenstava područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. i 2. ovog Pravilnika, u pravilu, radnici su Zavoda.

Predsjednik i članovi liječničkih povjerenstava Direkcije Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 3. – 5. ovog Pravilnika, kao i predsjednici liječničkih povjerenstava područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. i 2. radnici su Zavoda.

Članak 4.

Broj vijeća liječničkih povjerenstava područnih ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. ovog Pravilnika i područje njihove nadležnosti utvrđuje posebnim aktom direktor Zavoda, ovisno o veličini područnog ureda Zavoda, prometnoj povezanosti i broju osiguranika iz članka 5. točke 1. – 9. Zakona, te broja ostalih osiguranih osoba Zavoda koje imaju izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite na području određenog područnog ureda Zavoda.

Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 2. ovog Pravilnika osniva se:

– u Zagrebu za područni ured Zavoda: Zagreb, Krapina, Sisak, Karlovac, Varaždin, Koprivnica, Bjelovar i Čakovec

– u Rijeci za područni ured Zavoda: Rijeka, Pazin i Gospić

– u Splitu za područni ured Zavoda: Split, Zadar, Šibenik i Dubrovnik

– u Osijeku za područni ured Zavoda: Osijek, Vinkovci, Slavonski Brod, Požega i Virovitica.

Članak 5.

Članovi liječničkih povjerenstava Zavoda iz članka 2. ovog Pravilnika odgovorni su za svoj rad direktoru Zavoda, odnosno po direktoru ovlaštenom radniku Zavoda.

II. SASTAV, OVLASTI I OBVEZE LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA PODRUČNOG UREDA ZAVODA

Članak 6.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. i 2. je stručno-medicinsko tijelo koje obavlja vještačenje, te o potonjem daje nalaz, ocjenu i mišljenje u slučajevima predviđenim Zakonom, ovim Pravilnikom i ostalim općim aktima Zavoda.

Članak 7.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. i 2. ovog Pravilnika ima predsjednika i dva člana koje imenuje direktor Zavoda.

Radom liječničkog povjerenstva iz stavke 1. ovog članka rukovodi predsjednik povjerenstva.

Odluka liječničkog povjerenstva iz stavke 1. ovog članka je valjana kada povjerenstvo radi u punom sastavu. Ako liječničko povjerenstvo iz opravdanih razloga radi u sastavu od dva člana, nalaz, ocjena i mišljenje pravovaljani su ako su donijeti jednoglasno.

Članak 8.

Predsjednik liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. ovog Pravilnika obvezno mora biti doktor medicine specijalist, odnosno doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti koji ima odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.

Predsjednik liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 2. ovog Pravilnika obvezno mora biti doktor medicine specijalist kirurg, ortoped ili fizijatar s odobrenjem (licencon) za rad nadležne komore.

Za člana liječničkog povjerenstva Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. i 2. ovog Pravilnika može biti imenovan doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili doktor medicine specijalist, odnosno doktor stomatologije s najmanje pet godina radnog iskustva u struci ili doktor stomatologije specijalist, koji imaju odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.

Za člana liječničkog povjerenstva iz stavke 3. ovog članka može biti imenovan doktor koji nema odobrenje (licencu) za rad nadležne komore uz uvjet da je podnio zahtjev za dobivanje licence i da je je obvezan pribaviti u roku od 2 godine, od dana kada ga je direktor Zavoda imenovao za člana liječničkog povjerenstva.

Članak 9.

U skladu s odredbama Zakona i općih akata Zavoda liječ­ničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. ovog Pravilnika daje odobrenje osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja i to na:

–  bolovanje i duljinu trajanja bolovanja nakon proteka roka trajanja bolovanja iz propisa koji donosi ministar nadležan za zdravstvo

– rad u skraćenom radnom vremenu do 3. godine života djeteta kojem je potrebna pojačana skrb i njega u skladu s odred­bom Zakona o radu

– bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju

– premještaj iz bolnice za liječenje akutnih bolesti na bol­ničko liječenje medicinskom rehabilitacijom u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju

– fizikalnu terapiju u kući osigurane osobe

– zdravstvenu njegu u kući osigurane osobe

– ortopedska i druga pomagala, odnosno stomatološka pomagala za koja je to općim aktom Zavoda određeno.

Odobrenje iz stavke 1. postavke 1. ovog članka liječničko povjerenstvo iz stavke 1. ovog članka daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te pregleda osigurane osobe koji obvezno provodi radi utvrđivanja njezinog zdravstvenog stanja.

Odobrenje iz stavke 1. postavke 2. – 4. ovog članka liječ­ničko povjerenstvo iz stavke 1. ovog članka daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a iznimno osnovom pregleda osigurane osobe.

Radi utvrđivanja zdravstvenog stanja osigurane osobe, liječ­ničko povjerenstvo iz stavke 1. ovog članka daje odobrenje u slučajevima iz stavke 1. podstavke 5. i 6. ovog članka na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te iznimno pregleda u kući osigurane osobe kod davanja suglasnosti na zdrav­stvenu njegu i fizikalnu terapiju u kući koja traje duže od 3 mjeseca.

Pod medicinskom dokumentacijom u smislu ovog Pravilnika smatra se dokumentacija koja obvezno sadrži podatke:

– o tijeku bolesti i provedenom liječenju

– o provedenim dijagnostičkim i terapijskim postupcima

– o rezultatima provedenog liječenja i dijagnozi

– o ocjeni i mišljenju izabranog doktora o potrebi bolovanja

– o ocjeni i mišljenju izabranog doktora sa nalazom o pregledu osigurane osobe te druge podatke o zdravstvenom stanju osigurane osobe iz nalaza i medicinske dokumentacije, u skladu s općim aktima Zavoda.

Članak 10.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. ovog Pravilnika daje nalaz, ocjenu i mišljenje:

– o postojanju stanja ili bolesti prouzročenih ozljedom na radu ili oboljenjem od profesionalne bolesti

– o nepridržavanju osiguranika uputa za liječenje od izabranog doktora

– o pravu osigurane osobe na povrat troškova nastalih liječenjem u inozemstvu, u skladu s općim aktom Zavoda

– o pravu osigurane osobe na povrat troškova za pruženu hitnu medicinsku pomoć u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili ordinaciji doktora privatne prakse u skladu s odredbama Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: Pravilnik o pravima)

– o pravu osigurane osobe na povrat troškova nastalih neopravdanom naplatom ili uskratom zdravstvene zaštite koja je medicinski bila indicirana u skladu s odredbama Pravilnika o pravima

– o potrebnom trajanju njege zbog zdravstvenog stanja člana obitelji-djeteta do 18. godine života u skladu s odredbom Zakona

– o potrebi premještaja bolesnika iz inozemstva na liječenje u zemlju, te o vrsti prijevoznog sredstva u skladu s općim aktom Zavoda

– o nesposobnosti za samostalan život i rad člana obitelji osiguranika kada je to potrebno za utvrđivanje statusa osigurane osobe u skladu s općim aktom Zavoda

– o potrebi pomoći druge osobe u obavljanju većine ili svih životnih funkcija za osobe s invaliditetom i druge osobe, kada je to potrebno za ostvarivanje prava na oslobađanje od plaćanja razlike do pune vrijednosti prava na zdravstvenu zaštitu iz osnov­nog zdravstvenog osiguranja, ako to pravo nisu ostvarili osnovom drugih propisa

– o pravu na korištenje porodnog dopusta oca djeteta, u slučaju spriječenosti majke da se brine o djetetu u skladu s odredbama posebnih propisa.

Nalaz, ocjenu i mišljenje liječničko povjerenstvo iz stavke 1. ovog članka daje, u pravilu, na osnovi medicinske dokumentacije.

Iznimno od stavke 2. ovog članka liječničko povjerenstvo iz stavke 1. ovog članka nalaz, ocjenu i mišljenje daje na osnovi medicinske dokumentacije i pregleda osigurane osobe u sluča­jevima iz stavke 1. podstavke 7. i 8. ovog članka.

Članak 11.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. ovog Pravilnika daje nalaz, ocjenu i mišljenje na osnovi prigovora:

– osiguranika na ocjenu izabranog doktora o opravdanosti bolovanja

– osiguranika na ocjenu izabranog doktora da se ne pridržava uputa za liječenje

– osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora o potrebi bolničkog liječenja

 medicinskom rehabilitacijom

– osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora o potrebi provođenja zdravstvene njege u kući

– osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora o potrebi provođenja fizikalne terapije u kući          

– osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora, odnosno ovlaštenog radnika Zavoda o potrebi prijevoza, te vrsti prijevoznog sredstva, kao i određivanju potrebe pratioca osiguranoj osobi u svezi s ostvarivanjem prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja

– osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora u svezi s propisivanjem lijekova s liste lijekova Zavoda.

Osigurana osoba može izjaviti prigovor iz stavke 1. ovog članka liječničkom povjerenstvu iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. ovog Pravilnika u roku od 8 dana od dana donošenja ocjene, putem izabranog doktora, odnosno ovlaštenog radnika Zavoda u slučaju iz stavke 1. podstavke 5. ovog članka.

Liječničko povjerenstvo iz stavke 1. ovog članka daje nalaz, ocjenu i mišljenje, na osnovi medicinske dokumentacije, a po potrebi i pregleda osigurane osobe.

Članak 12.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. i 2. ovog Pravilnika svoj nalaz, ocjenu i mišljenje iz članka 9., 10., 11., te u slučaju prigovora osigurane osobe na ocjenu nadležnog doktora u svezi s propisivanjem ortopedskih i drugih pomagala iz članka 13. stavke 1. ovog Pravilnika daje na tiskanici »UPUTNICA broj -- LIJEČNIČKOM POVJERENSTVU« koja je sastavni dio ovog Pravilnika.

Članak 13.

U skladu s odredbama Zakona i općih akata Zavoda liječ­ničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 2. ovog Pravilnika daje odobrenje osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala, stomatološka pomagala, odnosno daje nalaz, ocjenu i mišljenje na osnovi prigovora osigurane osobe na ocjenu nadležnog doktora u svezi s propisivanjem ortopedskih i drugih pomagala, odnosno stomatoloških pomagala.

Nalaz, ocjenu i mišljenje liječničko povjerenstvo iz stavke 1. ovog članka daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a po potrebi i pregleda osigurane osobe.

Liječničko povjerenstvo iz stavke 1. ovog članka kada daje odobrenje za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala, odnosno stomatološka pomagala, nalaz, ocjenu i mišljenje daje na tiskanici koju propisuje Zavod.

Članak 14.

Kada liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. i 2. ovog Pravilnika daje nalaz, ocjenu i mišljenje na osnovi pregleda osigurane osobe, može pozvati osiguranu osobu na pregled u prostorije liječničkog povjerenstva, odnosno pregled obaviti u zdravstvenoj ustanovi ili u kući osigurane osobe. U slučaju kada se pregled obavlja u zdravstvenoj ustanovi ili u kući osigurane osobe, pregled obavlja jedan član liječničkog povjerenstva.

Članak 15.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. i 2. ovog Pravilnika obavlja i druge poslove u skladu sa Zakonom, općim aktima Zavoda, te ugovorima sklopljenim između Zavoda i zdravstvenih ustanova, odnosno zdravstvenih radnika privatne prakse.

Članak 16.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. i 2. ovog Pravilnika obvezno je u slučajevima iz članka 9., 10., 11. i 13. ovog Pravilnika nalaz, ocjenu i mišljenje donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana od dana zaprimanja zahtjeva.

Iznimno od stavke 1. ovog članka, u slučaju iz članka 9. podstavke 1., 2. i 4., članka 10. stavke 1. podstavke 6., 7. i 10., te članka 11. stavke 1. podstavke 1. nalaz, ocjenu i mišljenje potrebno je donijeti odmah, odnosno najkasnije prvog radnog dana od primitka zahtjeva.

Članak 17.

Na zahtjev osigurane osobe nadležni područni ured Zavoda na osnovi nalaza, ocjene i mišljenja liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. i 2. ovog Pravilnika izdaje osiguranoj osobi rješenje u prvostupanjskom upravnom postupku.

III. SASTAV, OVLASTI I OBVEZE LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA DIREKCIJE ZAVODA

Članak 18.

Liječnička povjerenstva koja se osnivaju na razini Direkcije Zavoda su:

– liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda

– liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda

– više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.

Liječnička povjerenstva iz stavke 1. ovog članka su stručno-medicinska tijela koja obavljaju vještačenje, te o potonjem daju nalaz, ocjenu i mišljenje u slučajevima predviđenim Zakonom, ovim Pravilnikom i ostalim općim aktima Zavoda.

Članak 19.

Odredbe ovog Pravilnika, koje se odnose na sastav i postupanje liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda, primjenjuju se i na rad liječničkih povjerenstava Direkcije Zavoda.

Članak 20.

U skladu s odredbama Zakona i općih akata Zavoda liječ­ničko povjerenstvo Direkcije Zavoda daje odobrenje u prvostupanjskom upravnom postupku osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja i to:

– o pravu na liječenje u inozemstvu

– o pravu na produženje trajanja liječenja u inozemstvu na prijedlog inozemne zdravstvene ustanove u koju je osigurana osoba upućena na liječenje.

Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda iz stavke 1. ovog članka daje nalaz, ocjenu i mišljenje o pravima osiguranih osoba u skladu sa Zakonom, ovim Pravilnikom i općim aktima Zavoda u drugostupanjskom upravnom postupku.

Nalaz, ocjenu i mišljenje iz stavke 1. i 2. ovog članka liječničko povjerenstvo iz stavke 1. ovog članka daje na osnovi medicinske dokumentacije koja je priložena uz zahtjev za ostvarivanje prava ili uz žalbu na prvostupanjsko rješenje, a po potrebi i pregleda osigurane osobe na tiskanici koju propisuje Zavod.

Članak 21.

Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda iz članka 18. stavke 1. podstavke 2. ovog Pravilnika daje odobrenje osiguranim osobama Zavoda u skladu s odredbama Zakona i općih akata Zavoda za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala, odnosno stomatološka pomagala na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a po potrebi i pregleda osigurane osobe.

Liječničko povjerenstvo iz stavke 1. ovog članka svoj nalaz, ocjenu i mišljenje u slučaju iz stavke 1. ovog članka, kao i u slučaju kada rješava o pravima osiguranih osoba u drugostupanjskom upravnom postupku daje na tiskanici koju propisuje Zavod.

Članak 22.

Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda iz članka 18. stavke 1. podstavke 3. ovog Pravilnika, kada rješava o pravima osiguranih osoba u drugostupanjskom upravnom postupku u skladu sa Zakonom, ovim Pravilnikom i općim aktima Zavoda, daje svoj nalaz, ocjenu i mišljenje na osnovi medicinske dokumentacije koja je priložena uz zahtjev za ostvarivanje prava ili uz žalbu na prvostupanjsko rješenje, a po potrebi i pregleda osigurane osobe na tiskanici koju propisuje Zavod.

Članak 23.

Liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 18. ovog Pravilnika obvezna su pružati stručnu pomoć liječničkim povjerenstvima područnih ureda Zavoda radi jedinstvenog postupanja pri medicinskom vještačenju.

IV. POSTUPAK U OSTVARIVANJU PRAVA
NA BOLOVANJE

Članak 24.

Ako liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda iz član­ka 2. stavke 1. podstavke 1. ovog Pravilnika usvoji prigovor osiguranika na ocjenu izabranog doktora o opravdanosti bolovanja iz članka 11. stavke 1. podstavke 1. ovog Pravilnika, te utvrdi pravo na bolovanje, obvezno je odrediti i duljinu trajanja bolovanja.

Članak 25.

Prigovor osiguranika na ocjenu izabranog doktora o bolovanju iz članka 11. stavke 1. podstavke 1. ovog Pravilnika koji je podnijet odmah, a najkasnije u roku od 24 sata od dana donošenja ocjene, odnosno ako to nije moguće zbog neradnog dana prvog idućeg radnog dana, odgađa izvršenje te ocjene do donošenja nalaza, ocjene i mišljenja liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. ovog Pravilnika.

Nakon primitka prigovora iz stavke 1. ovog članka, izabrani doktor obvezan je odmah osiguranika uputiti nadležnom liječ­ničkom povjerenstvu područnog ureda Zavoda.

Članak 26.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavke 1. podstavke 1. ovog Pravilnika obvezno je sve zahtjeve i prigovore u svezi s pravom na bolovanje rješavati odmah, a najkasnije prvog radnog dana od primitka prigovora, odnosno zahtjeva.

Osiguranik koji je nezadovoljan nalazom, ocjenom i mišlje­njem liječničkog povjerenstva iz stavke 1. ovog članka ima pravo tražiti izdavanje rješenja u upravnom postupku.

U drugostupanjskom upravnom postupku nalaz, ocjenu i mišljenje o pravu na bolovanje osiguranika iz stavke 2. ovog članka daje više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda iz članka 18. stavke 1. podstavke 3. ovog Pravilnika.

V. ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 27.

Danom primjene ovog Pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o sastavu, ovlastima i načinu rada kontrolora i liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Na­rod­ne novine« broj 95/96. i 73/99.), osim odredaba članka 6., 7., 8., 9. podstavke 1. i 2., članka 10. i 13. koje se odnose na kontrolu provođenja ugovornih obveza, ugovornih zdravstvenih ustanova, odnosno ugovornih zdravstvenih radnika privatne prakse, te nadzor nad korištenjem bolovanja koje vrijede do primjene općeg akta Zavoda kojim se uređuju ta pitanja.

Članak 28.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim novinama«, a primjenjuje se od 1. listopada 2002. godine.

Klasa: 025-04/02-01/128
Urbroj: 338-01-05-02-1
Zagreb, 26. lipnja 2002.

Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje
doc. dr. sc. Nikica Gabrić, v. r.